Les bases du traumatisme thoracique : tout est question de débit d'air et de pression

Le point de vue du conducteur d'ambulance

Des perles d'évaluation et de traitement pour simplifier trois présentations courantes de traumatismes thoraciques

Cet article a été initialement publié dans l'édition numérique EMS1 « Traumatisme préhospitalier : principes actuels en matière de triage, de traitement et de transport ». Téléchargez votre copie et trouvez des ressources supplémentaires ici.

Il existe un film classique intitulé « The Dirty Dozen », avec Lee Marvin, Telly Savalas, Donald Sutherland, Charles Bronson et plusieurs autres grands noms d'Hollywood, dans lequel une douzaine des pires prisonniers de l'armée sont recrutés et entraînés comme commandos pour mener une quasi- mission suicide visant à éliminer un certain nombre d'officiers allemands de haut rang juste avant le jour J. C'est un excellent film, classé dans plusieurs classements des meilleurs films des 100 dernières années – et si vous ne reconnaissez aucun de ces acteurs célèbres que j'ai mentionnés, quittez ma pelouse.

Eh bien, les chirurgiens traumatologues en ont aussi une douzaine, ce qu'ils appellent les présentations les plus courantes de traumatisme thoracique.

Bien que couvrir ces 12 éléments en profondeur dépasse le cadre de cet article, il existe encore un certain nombre de mythes et de dogmes qui peuvent être dissipés sur l'évaluation et la gestion des blessures thoraciques courantes.

Tout d’abord, ne rendons pas les choses plus complexes qu’elles ne le sont : la gestion d’un traumatisme thoracique est une question de débit d’air et de pression. Le patient a besoin d’un flux d’air adéquat vers les alvéoles et tout ce qui compromet cela doit être géré. De plus, le patient doit être capable de générer une pression intrathoracique négative pour respirer efficacement. S’il n’est pas possible de générer une pression négative, nous devons au moins nous assurer que la pression positive dans la poitrine ne s’accumule pas.

Le traumatisme thoracique est la deuxième cause de mortalité par traumatisme, représentant 25 % de tous les décès par traumatisme. Malgré cela, seulement 15 % des blessures thoraciques nécessitent une intervention chirurgicale, et des procédures simples comme les drains thoraciques font partie de ces 15 %. La grande majorité des blessures thoraciques sont prises en charge médicalement. Examinons les considérations liées à l'évaluation et au traitement pour trois des plus courantes.

Nous connaissons tous la définition de la poitrine à fléaux grâce à nos manuels EMT : trois côtes ou plus cassées à deux endroits ou plus. Pourtant, bon nombre des découvertes qu’on nous apprend à rechercher dans le coffre à fléaux ne sont pas si courantes.

Par exemple, un mouvement paradoxal – le mouvement de ce segment de fléau flottant dans la direction opposée de la poitrine – n'est pas courant. Lorsque vous le voyez, il nécessite généralement un gros segment flottant et il ne s'installe qu'après fatigue des muscles intercostaux. Comme toute fracture, les muscles entourant cette fracture ont souvent des spasmes, servant à maintenir partiellement les os brisés en place.

Ce que vous êtes le plus susceptible de constater, ce sont des crépitements et une douleur intense, et probablement une auto-attelle avec le bras du côté blessé. Un jour, j'ai confondu le fléau thoracique d'un motocycliste blessé avec une blessure à l'épaule gauche, car il criait chaque fois que je bougeais son bras gauche pour prendre une tension artérielle ou insérer une intraveineuse. Il était également affaibli et a répondu « oui » lorsque je lui ai demandé si son épaule gauche lui faisait mal. Il s’est avéré qu’il avait un énorme fléau sur le côté gauche.

Cela montre également où se trouve la blessure – du côté du patient. La grande majorité des fractures des côtes surviennent au niveau de la courbure post-latérale des côtes. Il est donc essentiel de retourner vos patients et d'inspecter le dos.

La stabilisation externe du coffre à fléaux ne fonctionne tout simplement pas. Ne vous embêtez pas avec le ruban adhésif et les pansements volumineux – ni avec les sacs intraveineux ou les sacs de sable qu'on vous a peut-être appris – et utilisez plutôt l'analgésie et la ventilation à pression positive. Beaucoup de ces patients s'hypoventilent et deviennent problématiques simplement parce que cela fait trop mal de respirer à une profondeur adéquate. La CPAP est bénéfique, mais soyez vigilant aux signes de pneumothorax sous tension et traitez-le s'il se développe.

Les blessures pénétrantes à la poitrine sont fréquentes ; les blessures suffisamment grandes pour entraîner de l’air ne le sont pas. Le pneumothorax ouvert, la classique « plaie thoracique suçante », n’est pas souvent observé en dehors de l’environnement du champ de bataille. En termes généraux, le trou dans la poitrine doit avoir un diamètre égal ou supérieur à 2/3 du diamètre de la trachée pour entraîner l'air, et les blessures par balle de calibre pistolet ne font généralement pas un trou aussi grand. Les cartouches de fusil, les lances, les couteaux de boucher et autres le font souvent.